Coincidencias entre el accidente del tren de Angrois en Santiago de Compostela, el Madrid Arena y la discoteca Kiss en Brasil.

Este artículo no pretende ser un criterio científico, sino un argumento razonado para intentar explicar que los accidentes (aunque exista una razón desencadenante) se producen normalmente por la unión de varios factores asociados y en ocasiones encadenados, no existiendo en la mayor parte de las ocasiones un único factor que los provoque, pues si así sucediese y el resto de los factores fuesen correctos o funcionasen, estos impedirían que el siniestro se produjese

Frecuentemente no es posible establecer un razonamiento científico, metodología o valoración única en el  campo de la seguridad para describir la razón por la que se produce un accidente, al contrario de lo que puede suceder en el campo de la Higiene Industrial e incluso de la Ergonomía y Psicosociología Aplicada en donde mediante un cálculo o procedimiento se puede obtener un resultado final aclaratorio, o al menos razonado.

Intentaremos demostrar que la unión de distintos hechos y circunstancias sucedidos alrededor de los accidentes y cuya concurrencia  hace que estos sucedan, no son solo producidas por la acción de la persona que los sufre o los provoca, sino motivados en su mayor parte por la concurrencia de distintos factores como son:  la falta de información y formación, la no implantación de alguna de las medidas correctoras que resultan de la realización de la evaluación de riesgos., las condiciones adversas existentes en el medio y la falta de coordinación entre operarios o el posible exceso de confianza de los mismos a la hora de realizar su trabajo.

 Este razonamiento no pretende indicar que los accidentes sean fortuitos y que ocurran porque sí, pues al contrario, si no se diesen las circunstancias apropiadas e indicadas  para ello no se producirían.

 Para comenzar, me gustaría razonar el porqué de mi teoría, que se fundamenta en invertir la base del tetraedro del fuego, el cual indica que si conseguimos separar o aislar alguna de sus caras podemos extinguir un fuego y al contrario en el caso de los accidentes,  demostrar que en el pentaedro, como se reúnan dos o más causas finalmente acaba ocurriendo el siniestro.

TETRAEDRO DEL FUEGO

tetraedro del fuego
  • El combustible: se trata del elemento principal de la combustión, puede encontrarse en estado sólido, líquido o gaseoso.
  • El comburente: el comburente principal en la mayoría de los casos es el oxígeno.
  • La energía de activación: es la energía necesaria para iniciar la combustión, puede ser una chispa, una fuente de calor, el efecto lupa de un cristal al sol, una corriente eléctrica, etc.
  • La reacción en cadena de la combustión desprende calor que es transmitido al combustible realimentándolo y continuando la combustión.

El principio básico del tetraedro del fuego es que todos los lados del tetraedro son necesarios para que la combustión se mantenga ya que si eliminamos cualquiera de los lados el fuego se apaga.

        Basándose en este principio, los medios de extinción de incendios se fundamentan en conseguir aislar individualmente cualquiera de estos elementos para que el fuego deje de existir y por lo tanto no se produzca un incendio.

PENTAEDRO DE LOS ACCIDENTES

Por el contrario, en el pentaedro de los accidentes no basta con aislar o eliminar una de las causas, fallos, o incorrecciones que originan el suceso, al revés la aparición de más de una  de las caras del pentaedro hará que se desencadene antes o después el accidente.

  • A – Razón  por la que se puede producir un accidente (incendio, inundación, velocidad inadecuada, naufragio, explosión, aplastamiento, derrumbe, etc.)
  • B – Lugar con riesgo intrínseco especial en donde se puede producir un accidente (situación salidas evacuación, falta de cobertura comunicación, dificultad acceder medios de auxilio, lugar con escasa iluminación, trazado sinuoso en circulación de vehículos, lugares con condiciones especiales, etc.)
  • C – Medios de control de situaciones de emergencia accionables automáticamente o a distancia, o bien medios fijos de control instalados permanentemente. (automáticos o accionables a distancia: botones de parada de emergencia, extinción, aviso, etc. fijos: compuertas cortafuegos, medios de salvamento, extinción de incendios, evacuación, etc.)
  • D – Formación e información adecuada a todo el personal que trabaja en las instalaciones de cómo actuar en caso de emergencia y formación específica para las personas con mayor responsabilidad en los procesos que puedan producir situaciones de emergencia.
  • E – La simultaneidad en dos o más causas que pueden provocar un accidente unidos a la carencia o falta de los medios apropiados para controlarlo o combatirlo harán que este suceda, como desgraciadamente casi siempre ocurre.

Es decir, el tetraedro del fuego nos permite saber que si eliminamos una de sus caras el fuego no se produce. El pentaedro del accidente nos demuestra que como coincidan dos o más caras del mismo el accidente acaba sucediendo, por lo tanto hay que evitar dicha simultaneidad.

Como ejemplo voy a poner tres casos muy recientes ocurridos y que están en la mente de todos nosotros:

–          Caso Madrid Arena

–          Caso Discoteca KISS en Brasil

–    Caso descarrilamiento tren Alvia en Angrois, Santiago de Compostela

 

Caso Madrid Arena (noviembre 2012)

A: Causa objetiva principal del siniestro – Se produce por acumulación de personas en una puerta que provoca la asfixia a varias jóvenes al intentar salir a través de ella.

B:Lugar donde se produce el siniestro –  Local con mayor ocupación que la capacidad de evacuación de las puertas disponibles para evacuar en caso necesario. Aglomeración de personas en la planta donde se encuentra la pista y el escenario.

C: Medios de control y protección –  Puertas de salida de emergencia cerradas para impedir la entrada desde el exterior. La coordinación con los medios interiores y exteriores tampoco funciono correctamente.

D: Formación e información  – La formación del personal encargado de la seguridad funciono más desde el lado de la seguridad “security” de que no entren sin pagar, que de la “safety” de evacuación en caso de emergencia. El personal no estaba preparado para estos menesteres, o al menos no actuaron adecuadamente.

E: Reacción en Cadena –  La avalancha en un momento dado en una zona de la instalación, puertas cerradas para que no entren sin pagar, personal con poca formación en emergencias y falta de coordinación en la comunicación, ………    

 

Caso Discoteca Kiss en Santa Marina Rio Grande do Sul en Brasil (enero 2013)

A: Causa objetiva principal del siniestro – Incendio que provoca 239 muertos al incendiarse la espuma del techo de la discoteca por un elemento pirotécnico “lluvia de plata” utilizado en la fiesta que allí se celebraba

B:Lugar donde se produce el siniestro –  Local sin salidas de emergencia. La mayoría de las victimas se encontraban en los cuartos de baño al confundir las puertas de estos con las salidas de emergencia (los cuartos tenían una luz verde encima de la puerta para señalizarlos).

C: Medios de control y protección –  Se intento controlar el fuego con agua y extintores, pero en tres minutos se había extendido por todo el local. La espuma del techo del local (inflamable) se había colocado para impedir problemas acústicos con los vecinos

D: Formación e información  – El personal de seguridad pensando que se trataba de una pelea cerró las puertas de entrada-salida de la discoteca para que la gente no se marchase sin pagar. Sin más comentarios…………..

E: Reacción en Cadena –  La reacción en cadena de fallos que provoca la tragedia es manifiesta: techo inflamable, utilización de artículos pirotécnicos, cierre de puertas, confusión con las salidas………………

Caso tren Alvia en Angrois (curva de A Grandeira) Santiago de Compostela (julio 2013)

A: Causa objetiva principal del siniestro – Exceso de velocidad en una curva pronunciada con límite de velocidad a 80 km/h  tomada a casi 200 km/h

B:Lugar donde se produce el siniestro –  Curva con límite de velocidad a continuación de túnel próximo a Santiago de Compostela. En esta zona deja de ser via de alta velocidad mixta para convertirse en via normal

C: Medios de control y protección –  De los 85 km. Orense-Santiago 80 cuentan con sistema de control de última generación ERTMS (ETCS y GSM-R) que se ha instalado pero no se utiliza hasta la fecha y los últimos 5 km.(donde se produce el accidente) sistema ASFA. (más antiguo y con menos prestaciones para el control), además de  sistemas de señalización  inexistentes o escasos (la señalización por si misma no elimina el riesgo, solo nos avisa del mismo)

D: Formación e información  – El conductor tiene la formación y experiencia adecuada, pero no se descarta un error en el factor humano (despiste, desvanecimiento, imprudencia, etc.).  Los sistemas y equipos  de ayuda externa estuvieron descoordinados en las labores de emergencia durante un prolongado espacio de tiempo, quedando en manos de la población civil las labores de rescate de los accidentados. Esto desde el punto de vista social e informativo es muy loable, pero desde el punto de vista técnico demuestra una respuesta inapropiada de los medios profesionales en cuanto a coordinación en emergencias y aunque no participan en la causa que provoca el siniestro, si pueden incidir en el estado de las victimas (rapidez y conocimientos profesionales para el auxilio, traslado adecuado de heridos a hospitales, logística y transito de medios de ayuda, etc.)

E: Reacción en Cadena –  Un tren de estas características y con ello la velocidad a la que circula no puede quedar a expensas solamente del factor humano, dado que un fallo en el mismo, sin control adecuado externo (en los últimos km la fusión alta velocidad- vía normal se produce tras una curva pronunciada en donde el tren tiene que reducir la velocidad a 80 km/h) y la falta de información adecuada en cuanto a velocidad a mantener en cada trayecto hacen que coincidan varios factores que al unirse todos ellos en un mismo punto desencadenen el accidente. Esto nos permite plantearnos la siguiente cuestión y pensar si hay un único motivo que provoca el accidente:

1)  Tren a velocidad inadecuada (cerca de 200 km/h) que al pasar por una curva peligrosa (limitada a 80 km/h) en la que no funcionan o existen sistemas de frenado automáticos (ERTMS o ASFA), en un tramo en el que se une la vía de alta velocidad con la convencional provoca un grave accidente

2)  Curva cerrada (limitada a 80 km/h) en la que circula un tren a velocidad inadecuada (cerca de 200 km/h)  en la que no funcionan o existen sistemas de frenado automáticos (ERTMS o ASFA), en un tramo en el que se une la vía de alta velocidad con la convencional provoca un grave accidente

3)  La falta o no funcionamiento de sistemas de control y frenado automáticos adecuados (ERTMS o ASFA) en una curva cerrada (limitada a 80 km/h) provoca el descarrilamiento de un tren que circulaba a velocidad inadecuada (cerca de 200 km/h) en ese tramo.

Para concluir, indicar que es una pena que al pentaedro (5) no podamos sacarle una cara y convertirlo en tetraedro (4) como el del fuego y así poder imaginar que aislando o eliminando  una de las causas que provocan el accidente, este no sucedería.

Raimundo Gómez Blanco

Técnico Superior en Prevención de Riesgos

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